何礼贤

　　H7N9禽流感病毒致人感染，世人关注。禽流感病毒属甲型流感病毒，病毒感染人体，需要运用抗病毒药物。现有的抗病毒药物是否有效?人类掌握的药物是怎样抗击病毒的?

　　流感病毒是一种核糖核酸(RNA)病毒，分为甲、乙、丙三型，致病的主要是前两型。甲型流感病毒根据表面蛋白血凝素和神经氨酸酶的结构及其基因特性又可分成许多亚型(乙、丙型没有亚型)，至今已发现的血凝素有16个亚型(H1-16)，神经氨酸酶9个亚型(N1-9)，二者的不同组合就形成很多亚型，例如2009年大流行、曾被称为猪流感的是变异的甲型H1N1流感病毒，过去我们常说的人感染高致病性禽流感是H5N1流感病毒，现在的H7N9流感病毒曾在鸟类中有过爆发流行，出现在人类则属首次。

　　甲型流感病毒在包膜上还含有一种结构，称为M2离子通道。按作用靶位现有抗流感病毒药物有两类：1.M2离子通道阻滞剂，使病毒不能脱去外壳，从而中止复制过程。乙型流感病毒没有该离子通道蛋白，故该类药物仅对甲型流感有效。2.神经氨酸酶抑制剂，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在宿主体内的复制，切断病毒扩散链，对甲、乙型流感病毒均具活性。

　　M2离子通道阻滞剂主要有两个代表药物，金刚烷胺和金刚乙胺，均适用于甲型流感病毒感染。早期应用能缩短病程，减少病毒排出，降低传染性，但神经精神和消化道不良反应多。

　　M2离子通道阻滞剂目前最大的问题是耐药率高，国内外均如此，而在我国问题更突出。国外对甲型流感病毒株的耐药监测始于1991 年，1994-1995年，H3N2病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药率为0.4%，2003-2004年增至12.3%。国内研究显示，H3N2病毒 1989-1999年没有发现耐药，2002年耐药比例3.4%，2003年上升到56.0%，2005年上升到77.6%;另一项研究2004年流感病毒对金刚烷胺耐药率为73.8%。严重的问题是耐药的病毒保持良好的遗传特性，可以在人与人之间传播。在实验室用金刚烷胺与甲型流感病毒共同孵育，经过几次传代即可出现耐药，提示耐药与用药过多相关。在我国，M2离子通道阻滞剂广泛地与治疗普通感冒的化学药或中药制成复方制剂，导致抗流感M2离子通道阻滞剂这类药物被过多和不恰当使用;此外，在鸡肉中检测出金刚烷胺，提示鸡饲料中添加了抗流感药物。如此不合理和滥用这类药物，必然导致耐药率攀升。

　　神经氨酸酶抑制剂主要有扎那米韦、奥司他韦、帕拉米韦。扎那米韦与奥司他韦可使流感急性症状的持续时间缩短，并发症发生率降低，患者提前1-3天恢复正常活动能力。扎那米韦以粉雾剂吸入给药，直接作用于呼吸道病毒感染部位，不良反应较少，且具有良好的耐受性。但有哮喘等基础疾病的患者要慎用，7岁以下儿童难以掌握吸入方法，不能使用。奥司他韦为口服剂型，批准用于1岁以上儿童和成人，耐受性良好，没有严重不良反应。帕拉米韦最近在我国已批准生产，静脉用药，不良反应少，适合用于重症流感抢救治疗，以及吸入与口服给药困难的病人抗病毒治疗。

　　前些年美国曾有报道季节性甲型流感病毒(H1N1)对奥司他韦耐药率较高，但近两年来已显著改善，而且奥司他韦耐药株对扎那米韦仍然敏感;其他类型流感病毒包括季节性甲型流感病毒(H3N2)、2009年甲型H1N1流感病毒对奥司他韦和扎那米韦都很敏感;H5N1禽流感病毒对这两类药物很敏感，推测新的H7N9禽流感病毒也是敏感的。

　　抗流感药物治疗的关键是早期，即症状出现36-48小时内用药效果好。因此，当前流行季节，人们如有发热、头痛、肌肉酸痛，或伴有鼻塞、流涕、咽痛、干咳等呼吸道症状，应当及时就医，明确诊断，在医生指导下正确、合理治疗。

　　何礼贤(复旦大学附属中山医院教授)